Mohon Mengisi Formulir dengan Benar, Supaya Tenaga Medis Bisa Mengamankan Anda
Biodata Pengecekan
Kembali
Bertanda (
*
) Wajib Diisi
Nama Lengkap
*
Umur
*
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
No Wa
*
Mabna
- Pilih Mabna -
Al-Farabi
Ibnu Khaldun
Al-Muhasibi
Ibnu Sina
Ibnu Rusyd
Al-Ghozali
Fatimah az zahra
Khadijah al kubra
Asma' binti abi bakar
Ummu salamah
Ar Razi
No Kamar
Fakultas
- Pilih Fakultas -
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Fakultas Sains dan Teknologi
Fakultas Ekonomi
Fakultas Psikologi
Fakultas Humaniora
Fakultas Syari’ah
Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan (FITK)
Pascasarjana
Jurusan
- Pilih Jurusan
Jabatan
- Pilih Jabatan
Dosen
Tenaga Kependidikan/Staff
Mahasiswa
Alamat Malang
*
Alamat Asal
*
Keperluan
*
Sertifikat Vaksin (pdf) maxs 2 MB
Formulir Pengecekan/Screening COVID-19
1.
Apakah pernah ke luar rumah / tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain) ?
2.
Apakah pernah menggunakan transportasi umum ?
3.
Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota / internasional ? ( wilayah yang terjangkit / zona merah )
4.
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ?
5.
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu rumah ) ?
6.
Apakah pernah mengalami demam / batuk / pilek / sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari terakhir
7.
Sudah vaksin minimal 1x
Keluhan Lainnya